MODELES ALTERNATIFS : TOUT SAVOIR POUR MIEUX CHOISIR

Qu’est-ce qu’un modèle alternatif ? Dans l’assurance de base, on distingue le modèle traditionnel du modèle alternatif. Dans le modèle traditionnel, l’assuré a le libre choix des prestataires de service. Dans le modèle alternatif, il bénéficie d’une réduction de sa prime de 5 à 25%, pour autant qu’il se soumette à un certain nombre de conditions et de restrictions. À noter qu’un même assureur peut proposer plusieurs modèles différents.

Combien de modèles alternatifs existe-t-il ? Les plus populaires sont au nombre de trois : il s’agit de Telmed (l’assuré doit passer par une centrale téléphonique avant de prendre rendez-vous chez un médecin), Médecin de famille (l’assuré choisit son médecin de famille et s’engage à le consulter en premier) et HMO (l’assuré consulte en premier lieu un médecin ou un collectif de médecins sur une liste établie par sa caisse maladie). Comme les autres modèles sont plus rares – certains prévoient notamment un bonus en cas de non-sinistre, une limitation dans le choix des pharmacies (Pharmed), etc. -, nous ne les évoquerons pas ici.

À quoi faut-il faire attention en choisissant un modèle alternatif plutôt qu’un autre ? Il est difficile de comparer les différents modèles alternatifs, en raison des grandes variations d’un modèle à l’autre et d’un assureur à l’autre. Toutefois, tous modèles confondus, voici certains points (il faudrait plutôt parler de concessions !) qui devraient retenir toute votre attention.

·         Liste restreinte de prestataires de services. Vérifiez bien la présence de votre médecin ou des établissements que vous fréquentez au sein du réseau. Contrôlez aussi si vous avez accès aux hôpitaux, prestataires de service et autres pharmacies près de chez vous.

·         Consulter en premier lieu un généraliste. Pesez bien le pour et le contre de devoir systématiquement passer d’abord par votre généraliste avant de pouvoir avoir accès à un spécialiste.

·         La pseudo liberté. Si vous choisissez un modèle alternatif du style Telmed, regardez bien les conditions : êtes-vous libre de choisir votre médecin après avoir téléphoné à la centrale ou celle-ci organise-t-elle vos soins ?

·         Les sanctions. Suivant le modèle et la tolérance de l’assureur, vous pouvez recevoir une sanction au premier manquement. Et la sanction peut aller jusqu’au refus de prendre en charge le traitement !

·         Le tiers garant ou le tiers payant. Certaines caisses meilleur marché pratiquent le système du tiers garant : autrement dit, vous devez payer les médicaments de votre poche avant de pouvoir demander le remboursement.

·         Le choix des médicaments. Certains modèles alternatifs imposent l’utilisation des médicaments génériques.

·         Les conditions générales. Celles-ci sont (très) différentes auprès de chaque compagnie. Il est recommandé de toujours les lire attentivement.

Quel modèle alternatif permet la plus grande économie des primes ? En général, le modèle HMO permet d’économiser jusqu’à 25% des primes. Toutefois, c’est aussi celui qui comporte le plus de contraintes.

Comment savoir si je dois choisir un modèle alternatif plutôt qu’un modèle traditionnel ? Tout dépend de votre état de santé et des concessions que vous êtes prêt à faire. Si vous êtes en pleine forme et allez très peu chez le médecin, le modèle alternatif constitue une excellente option, car il va vous permettre de réaliser des économies intéressantes sur la prime.

Par contre, si la liberté de choix est fondamentale pour vous ou si vous êtes un abonné aux cabinets, mieux vaut conserver le modèle traditionnel.

Si vous avez des doutes, Billiga vous conseille volontiers.

Les franchises sont-elles identiques avec les modèles alternatifs ? En règle générale, les mêmes franchises sont proposées dans les modèles alternatifs que dans l’assurance de base traditionnelle. Mais suivant la compagnie, les rabais sont seulement accordés sur certaines franchises.

Je ne souhaite pas changer mon médecin. Néanmoins, je souhaite faire baisser mes primes avec un modèle alternatif. Quel modèle me conviendrait le mieux ? Le modèle médecin de famille. Il suffit d’indiquer à la caisse le médecin qui vous suit habituellement et il sera accepté comme médecin de famille, à condition qu’il porte le titre FMH et ne soit pas un spécialiste.

Puis-je inclure le pédiatre en tant que médecin de famille pour l’assurance de mes enfants ? Tout à fait.

Dans un modèle alternatif, quelle est la procédure à suivre en cas de pépin de santé ? Dans le modèle traditionnel, vous pouvez téléphoner directement à votre médecin. Dans le modèle alternatif, vous devez passer d’abord par un intermédiaire. Voici ci-dessous les différences pour les trois modèles principaux.

Telmed

1)      Vous téléphonez à la centrale téléphonique et expliquez votre cas.

2)      Deux variantes sont proposées en fonction de votre modèle Telmed.

a.      Un infirmier vous donne des conseils de premier recours et vous êtes libres de consulter le médecin de votre choix si vous l’estimez nécessaire. C’est le système le plus populaire de Telmed.

b.      Un infirmier vous répond, prend note des symptômes et vous devez attendre le rappel d’un médecin (en général dans les 2 heures) pour une préconsultation téléphonique. Ce dernier vous dit si une consultation s’avère nécessaire et avec quel professionnel. La centrale fixe le rendez-vous et vous ne vous occupez de rien. Ce système permet de réaliser des économies supplémentaires sur les primes.

 Médecin de famille

1.      Vous allez au cabinet de votre médecin de famille, que vous avez préalablement choisi.

2.      Le médecin de famille vous consulte. Soit il s’occupe de votre traitement, soit il vous envoie chez un spécialiste.

3.      Vous prenez rendez-vous chez le spécialiste, que vous pouvez choisir dans la liste fournie par l’assureur.

HMO

1.      Vous prenez rendez-vous avec un médecin (le plus souvent un généraliste) ou un collectif de médecins regroupés dans un cabinet de groupe. Ceux-ci figurent dans le réseau de votre caisse maladie.

2.      Après la consultation, le médecin s’occupe de votre traitement ou vous envoie chez un collègue du cabinet ou chez un spécialiste. Ces derniers font partie du réseau.

3.      Le cabinet du médecin agende directement votre rendez-vous chez le spécialiste.

Dans le modèle alternatif, en cas d’urgence, dois-je d’abord aviser la centrale ou consulter un médecin de famille ou un médecin du réseau ? Non. Lorsque la situation l’exige, vous pouvez vous rendre directement aux urgences les plus proches sans craintes de représailles de la part de votre assureur. Il y a urgence lorsque l’état de la personne peut mettre sa vie en danger ou doit faire objet d’un traitement immédiat.

Que se passe-t-il si j’agende directement un rendez-vous directement chez un spécialiste, sans passer par la centrale, le médecin de famille ou le médecin HMO? Cela dépend de la tolérance de votre assureur. Certains peuvent vous déclasser (c’est-à-dire vous faire passer au modèle traditionnel), demander le remboursement du rabais ou refuser de prendre en charge votre traitement. Suivant les conditions générales, une sanction peut intervenir au premier manquement ou après plusieurs avertissements.

Si je n’ai pas d’affinité avec le médecin qui figure dans la liste de la caisse, puis-je changer de médecin en cours de traitement ?Oui. Vous pouvez changer de médecin de famille moyennant un préavis de 30 jours. Dans le modèle Telmed ou HMO, il vous suffit en général de rappeler la centrale ou le médecin HMO et d’en faire la demande.

Puis-je changer de modèle alternatif en cours d’année ? Non. Le changement est permis uniquement à la fin d’une année civile pour l’année suivante. Il suffit d’aviser votre caisse par recommandé jusqu’au 31 novembre.

Jusqu’à quand puis-je résilier mon assurance de base traditionnelle pour un modèle alternatif ? Vous avez jusqu’au 30 novembre pour envoyer votre demande de changement, si vous optez pour un modèle alternatif auprès de la même compagnie. Idem pour votre lettre de résiliation, si vous souhaitez changer d’assureur. Attention : les envois doivent être faits par courrier recommandé. Ce n’est pas le cachet de la poste qui fait foi, mais le jour où votre assurance reçoit votre missive. Alors, autant être prévenant et vous donner quelques jours de marge.